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quinta-feira, 20 de junho de 2013

Seminário “Learning for Practice from Serious Case Reviews” - Notas Soltas






Por entre as "escavações arqueológicas" dos materiais recolhidos durante os últimos anos encontrei o texto que se encontra abaixo. São notas soltas escritas para mim mesma, como memória futura, de um seminário em que participei há dois anos. Continuam actuais, e num momento em que se repensa o Sistema de Protecção de Crianças e Jovens (ver notícia aqui), pareceu-me pertinente partilhá-las.

Notas Soltas…

Seminário “Learning for Practice from Serious Case Reviews”
University of Sheffield, 13.07.2011

Há poucos dias tive a oportunidade de assistir a um seminário de Marion Brandon, um momento frutífero não só pela comunicação da investigadora mas também pelo debate que se lhe seguiu com outros profissionais, incluindo técnicos dos serviços de protecção e académicos, todos maioritariamente do Reino Unido.
Marion Brandon é professora e investigadora da University of East Anglia e foi um dos membros fundadores da International Association for Outcome-based Evaluation and Research on Family and Children’s Services. É autora de várias publicações, como o livro “Attachment theory, child maltreatment and family support”, que escreveu em co-autoria com David Howe, Diana Hinings e Gillian Schofield.
Em conjunto com outros colegas, na última década, tem procedido à análise regular dos Serious Case Reviews no Reino Unido, o que corresponde a uma amostra de largas centenas de casos (e.g. mais de 600 só em Inglaterra).

O que é um Serious Case Review (SCR)?

Corresponde a uma investigação sobre o envolvimento das organizações e dos profissionais na vida da criança e sua família que é desencadeada quando: 
*há suspeita ou conhecimento de alguma forma de abuso ou negligência e;
*a criança morreu (é obrigatório o SCR) ou sofreu graves danos e existe preocupação relativa à actuação das organizações envolvidas na protecção da criança ou jovem (não é obrigatório o SCR).

As meta-análises dos SCR são efectuadas de dois em dois anos e publicadas com essa mesma periodicidade.

“Child protection is everyone’s business”

Da análise dos dados de 2003 a 2011 (estudo a decorrer ainda não publicado), Marion Brandon e seus colaboradores, verificaram que até 2009 houve um aumento anual dos SCR mas que este número baixou no último biénio. A este padrão atribuem um processo inicial de ajustamento ao procedimento, com uma grande procura por parte das organizações de uma certa cultura de transparência provavelmente resultante da exposição mediática que estes casos têm no país (e.g. Victoria Climbié e Baby P.), seguida nos últimos dois anos por uma diminuição do número de SCR que os autores do estudo associam a uma crescente maturidade das organizações e dos profissionais, o que lhes permitiu discernir melhor em que casos avançar com um SCR.

De acordo com o recente relatório de Eileen Munro, professora e investigadora da London School of Economics and Political Science, a quem o Governo Britânico encomendou em 2010 um estudo sobre o sistema de protecção de crianças e jovens (uma descrição sumária pode ser consultada aqui), os critérios para proceder a um SCR não mudaram; o que se pretende é que mude a forma como são feitos. Segundo a equipa de Brandon, há uma grande diversidade de condução dos SCR pois nem todas as organizações procedem da mesma forma (e.g. há diferentes interpretações dos critérios disponíveis na publicação “Working together to safegard children”), o que por vezes dificulta a análise comparada dos casos. Por outro lado, verificou-se que, de uma forma global, há muita informação proveniente das organizações, incluindo os pontos de vista dos profissionais, mas que raramente são incluídos os pontos de vista das famílias.

Outro dado interessante destas meta-análises é que nem todos os casos correspondem a crianças ou jovens que estavam sob o “olhar” dos serviços de protecção e que apenas 1/6 teria um plano de protecção, o que imediatamente suscita a questão “Estariam estas crianças fora da malha do sistema por aparentemente serem de baixo risco? Estariam as entidades de primeira linha pouco atentas a estes casos?”. Tal questionar apenas vem reforçar a ideia de que a protecção das crianças e jovens é uma responsabilidade de todos, conforme sustendo em Every child matters.

Outra das questões que se procura responder com estas meta-análises é se é ou não possível encontrar padrões nestes casos, e se tal permitiria a realização de prognósticos mais apurados aquando da avaliação das situações de crianças e jovens em risco/perigo. Tendo em conta a complexidade dos casos, a resposta não é fácil. A reflexão sobre os factores de risco e de protecção sistematicamente identificados na literatura aponta alguns caminhos mas, como probabilidades que são, por vezes os resultados obtidos não são os esperados.


“Positive practice doesn’t necessarily result in good outcomes”

Esta é uma das conclusões mais importantes e talvez a de mais díficil aceitação, principalmente junto da opinião pública. Como vários autores sugerem, entre eles Eileen Munro e a própria Marion Brandon, há que aceitar que, por melhores que sejam as prácticas, há-de existir sempre alguma situação menos positiva que, inclusive, pode resultar num sério dano para a criança ou jovem.

Acrescente-se que, embora se associe maioritariamente a vulnerabilidade destas crianças e jovens a factores de ordem individual ou familiar, há que não esquecer, tal como sustetado por uma abordagem ecológica aos maus tratos (ver a adaptação para os maus tratos que Jay Belsky fez do modelo ecológico de Urie Bronfenbrenner, conforme descrito no livro “Understanding child maltreatment: An ecological and developmental perspective” de Maria Scannapieco e Kelli Connell-Carrick), o contributo de factores de ordem mais macro, como aqueles que dizem respeito a questões organizacionais, comunitárias ou mesmo de políticas nacionais.

Até Junho de 2010 apenas se publicavam os sumários executivos dos SCR mas desde esta data há orientações para a publicação integral destes estudos, desde que o seu interesse público seja efectivamente relevante, e depois de removidos todos os detalhes que possam comprometer o direito ao anonimato dos intervenientes. Como fortemente reforçou Marion Brandon, o objectivo destes estudos não é atribuir culpa – essa será uma competência dos tribunais – mas sim reforçar uma cultura de “accountability”, de responsabilização de todos os envolvidos. Este foi sem dúvida um dos pontos mais “quentes” do seminário. Unanimemente, os presentes na sala descreveram, como sendo a atitude imediata mais comum, a atribuição da culpa a quem esteve mais próximo da criança ou jovem (e.g. familiares ou profissionais dos serviços sociais), esquecendo o contribunto importante de outros elementos, que embora possam não participar de uma forma tão regular na vida da criança ou jovem, têm um papel fundamental na sua protecção (e.g. profissionais dos serviços de saúde).
Outro pormenor que me chamou a atenção no seminário foi a ênfase colocada na importante discussão sobre o que será, nestes casos, “interesse público” e “interesse do público”. Aos que têm a responsabilidade de decidir sobre o que tornar público, cabe reflectir sobre quais os motivos porque determinado SRC deverá ser publicado ou não. Como referido por Marion Brandon, serve maioritariamente como instrumento de reflexão e de aprendizagem ou como catarse para a sociedade em geral?


Algumas pistas...

Crianças e jovens
À semelhança do padrão encontrado no nosso país (ver Relatório Anual de Avaliação da Actividade das Comissões de Protecção de Crianças e Jovens) para o número de crianças e jovens acompanhados nas Comissões de Protecção de Crianças e Jovens, no Reino Unido são os escalões dos 0 aos 5 anos e dos maiores de 11 anos que têm maior representação nos SCR. Os jovens são descritos nestes estudos como mais “difíceis de ajudar”, vítimas de negligência crónica, doença crónica, exploração sexual, bullying, havendo quem se lhes refira como “casos perdidos”. Os desaparecimentos são também uma preocupação nesta faixa estária. Às crianças mais novas estão associadas questões como a prematuridade e o número de hospitalizações por doença ou acidente.

Família
De entre os vários factores de risco que possam ter contribuído para os casos analisados, e à semelhança do que se encontra consistentemente na literatura científica, destacam-se nos SCR:
a doença mental parental, a violência doméstica e/ou o abuso de substâncias;
* a imaturidade dos pais; 
* a pobreza, a frequente mudança de residência; 
* o elevado número de elementos no agregado familiar (e.g. com três ou mais crianças);
* e a relação hostil, com fraca cooperação família-profissional.

Profissionais
De acordo com Marion Brandon, o (des)conhecimento que os profissionais têm em relação ao desenvolvimento infantil e adolescente tem surgido de forma reiterada como um factor que parece influenciar fortemente o decorrer da intervenção com a criança ou jovem e sua família. Suspeito que o mesmo se verifique em relação ao desenvolvimento familiar, incluindo aqui questões relacionadas com as transições normativas e não-normativas das famílias... A investigadora acrescentou ainda um tema sensível, frequentemente relegado para segundo plano nas discussões sobre a protecção de crianças e jovens, o das crianças e jovens portadores de deficiência. Sobre este assunto identificou-se nos profissionais algumas dificuldades em compreender o desenvolvimento destas crianças e jovens e, consequentemente, as suas necessidades específicas.
Outro aspecto importante abordado nestas meta-análises dos SCR é a continuidade vs “staff turn-over” dos profissinais, a que não é alheio o facto de serem, de uma forma geral, mal pagos para a responsabilidade e stress que têm de gerir diariamente. Acrescente-se ainda a sobrecarga processual com o consequente elevar do limiar para a intervenção (especialmente nos casos de crianças e jovens portadores de deficiência nos quais os profissionais reconhecem em potencial um maior stress parental e, como tal, tendem a ser mais relutantes/permissivos na identificação de práticas negligentes e/ou abusivas), a fraca qualificação de alguns profissionais, e a postura “esperar para ver” nos casos de negligência. Outra das dificuldades encontradas é a transposição dos diagnósticos para objectivos concretos de intervenção.
Como estratégias para ultrapassar algumas destas dificuldades, Marion Brandon sublinhou a importância da partilha de expertises e da explicitação das preocupações e expectativas em relação a cada caso com os colegas.

Impacto emocional dos SCR... “Feeling left out”
Uma das maiores dificuldades dos SCR é decidir sobre o que fazer no imediato em relação aos profissionais que estejam directamente envolvidos com a criança ou jovem e sua família. O mais frequente parece ser a suspensão de funções, por vezes com proibição absoluta de contacto com a criança/jovem, a família desta, e com os colegas de trabalho. Mas esta solução traz consigo alguns problemas. O profissional tende a sentir-se isolado, ansioso, desempoderado e desprovido da importante contenção emocional que a sua equipa lhe poderia providenciar. Tal poderá, segundo Brandon, limitar a abertura e capacidade para aprender de forma construtiva com o caso. Vários profissionais presentes no seminário aproveitaram para mencionar que assim se tem perdido muito bons profissionais que optam por mudar de área de intervenção. Marion Brandon respondeu que os dados dos vários estudos reforçam a importância de um maior apoio aos profissionais, havendo ou não suspensão total ou parcial de funções, de forma a evitar estas situações.
Para que não se sintam também excluídos do processo, é imperioso integrar nos SCR o contributo de membros da família da criança ou jovem, não esquecendo a própria (uma crítica frequente é a tendência dos profissionais para darem maior relevância ao contributo dos adultos em detrimento daquele que é dado pelas crianças e jovens) e/ou de outras pessoas significativas para esta.

“Start again syndrome”
Embora me pareça questionável a utilização de “síndrome” neste contexto, a identificação do fenómeno é relativamente consistente nos vários SCR estudados por Marion Brandon e colaboradores. A investigadora deu como exemplo o Baby P. (morte aos 17 meses depois de maus tratos reiterados ao longo de 8 meses, sendo que neste período foi várias vezes observado por serviços sociais e de saúde; era o sexto filho) em que vários profissionais apresentaram pontos de vista bastante diferentes sobre o caso (e.g. em relação à higiene e outras condições habitacionais, desenvolvimento do próprio e de outras crianças da família, história familiar de violência, depressão materna, abuso de substâncias, irmãos em acolhimento residencial). Segundo Brandon, tal acontece pois quando há uma mudança de profissional encarregue de acompanhar um caso pouca atenção é dada à informação recolhida anteriormente (inclusive a relativa a outras crianças e jovens da família), focando-se o caso mais no presente e na informação recolhida de novo. “Sangue novo” pode ser benéfico para a intervenção pois pode ajudar na desconstrução de ideias feitas sobre a criança ou jovem e sua família, mas pode também trazer consigo o revés de um optimismo pouco realista que tolda a capacidade de os profissionais se manterem curiosos e desafiadores face informação que lhes chega.

Mais apoio e menos estigmatização
Marion Brandon terminou a sua comunicação defendendo que o potencial de utilização da informação obtida pelos SCR poderia ser melhor aproveitado, quer a nível local, através de oportunidades de aprendizagem conjunta para os profissionais e organizações com responsabilidades em matéria de infância e juventude, quer a nível nacional, como instrumento de apoio à reflexão sobre as políticas sociais a adoptar.

Já nas despedidas lancei a questão “E se, em vez de se olhar só para os casos que terminam muito mal, se olhasse também para aqueles que começam muito mal mas que terminam com resultados positivos?”. Responderam-me que é uma abordagem que começa a ganhar adeptos entre os profissionais e os académico. Concluído o seminário, fiquei a pensar na realidade portuguesa. E ficaram-me alguns pontos de interrogação.